生病不舒服，上醫院看病、打針吃藥，更是折磨人。所以，小孩吵鬧不休時，常會聽到父母使出殺手威脅說：「再不乖，就送你去看醫生喔！」
您能否想像：醫生怕你生病，盡量在日常生活中傳授你預防疾病、健康促進的知識？醫生平時就會主動關心你，看你的生活作息是否正常、看你的飲食習慣是否有利於身體健康？醫院還會派專人陪你一起運動？
您能否想像：愛看病的台灣民眾，轉而注重日常生活保健，及早預防疾病，而不是等到有病了亂投醫？
您能否想像：醫生們可以減少看病的時間，但收入卻因此增加？而健保的財務在這種情況下可以達到平衡，不至拖垮國家財政？
這似乎是民眾、醫生、健保達到三贏的最佳狀態。
這樣的理想到底能否實現？
今年年初，立法院在多方角力下，《全民健康保險法》修正草案，也就是俗稱的「二代健保」艱難地三讀通過。費率雖然由現行的5.17%降為4.91%，但前衛生署長楊志良坦承，這樣的估算只能維持五年，之後還是得調升費率，才能彌補健保的財務黑洞。
健保制度的改革，該何去何從才能揮去財務困窘與浪費醫療資源的夢魘，不再造成社會成本的消耗？
今年7月1日，健保局開始實施為期三年的「健保論人計酬」試辦計畫，分成「區域整合」、「社區醫療」與「醫院忠誠病人」等三種模式進行，選定七家院所或團隊正式試辦（參見表二）。
台大健康政策與管理研究所所長鄭守夏表示，「論人計酬」是健康保險設計的最高理想，如今能夠試辦是很重要的一件事，如果試辦成功，將是台灣健保史的里程碑。前衛生署長、現任立法委員涂醒哲也以「劃時代」來形容，若成功的話，台灣在全世界將變成真正的「健康保險王國」，而不是「醫療保險王國」！
「論人計酬」到底是甚麼？將如何改變病人與醫生之間的醫病關係？在台灣全民健保史上有何意義？
探索1
甚麼是健保「論人計酬」？
台灣全民健保雖然在2002年全面實施總額預算上限制度，但支付方式主要還是以「論量計酬」為最大宗。所謂論量計酬，就是全民健保以醫療院所的「服務項目」，如打針、吃藥為支付標準；其誘因會造成醫療院所提供醫療服務就可以「多做多賺」。但「論人計酬」相對於「論量計酬」，是以「人」為支付單位，「人」越健康，醫療院所能得到的保險給付就越多。
鄭守夏拿出《公衛論壇》期刊，今年4月他的一篇題為〈全民健保向論人支付邁進〉的論文，其中清楚地解釋甚麼叫論人計酬及其好處：「論人計酬的支付制度跟目前健保的支付制度全然不同，其核心概念是把一群民眾的健康託付給一個醫療聯盟，每年健保局依風險校正後的預付醫療費用給這個聯盟，該聯盟必須在這個總費用的額度下，支付這群人所有的醫療需求與服務。換句話說，醫療服務財務風險主要是由醫療提供者來承擔，因此醫療團隊必須減少服務量，並降低診療密度，才能確保醫療服務的費用不會超過已經固定的收入，同時醫療團隊也要把重點放到如何保持或促進民眾的健康，民眾醫療利用減少，則醫療團隊所剩餘的收入越多，也是學者所謂的為民眾買健康而不是買醫療。」
如此一來，醫院得想辦法使民眾健康──民眾少來看病的情況下，才能節省醫療費用，成為醫生的收入，把醫生獲利的誘因與民眾的健康連結起來。這與現行「論量計酬」支付制度相較之下，是個大轉變！
鄭守夏談道：「以前醫院是病人來看病，才能刷你的健保卡，多刷我醫院就多賺。論人計酬以後就不是了，完全顛倒！變成民眾都不要來看病，我醫院多賺，所以整個醫療主導的醫界，它的行為會大轉變。現在是多做多賺，以後是多做少賺，所以要少做多賺！」
健保局醫管組組長蔡淑玲強調，論人計酬可以讓醫院對民眾健康的關心，化被動為主動，這是和現行的「論量計酬」最大的差別。
台大公共學院院長江東亮則解釋：「在論人計酬的制度下，醫生和病人是夥伴關係，而不是合約關係，因此會朝增進病人健康、減少醫療花費的方向前進，健保局節省下來的費用，讓醫生與病人自己分享。基本原理很簡單，就是希望醫院、醫生、診所為病人的健康共同努力。」
前衛生署長、現任立法委員涂醒哲以一句簡單的話來形容論人計酬支付制度下的醫生和病人的醫病關係：「醫師開始以人民健康來賺錢，而不是以人民的疾病來賺錢。」
探索2
二十年前全民健保與論人計酬擦肩而過
美國哈佛大學公共衛生學院教授蕭慶倫，是美國重量級的健康與醫療經濟學家。他曾提出早期徵收養老保險金構想，因而獲得三屆美國總統衛生經濟顧問的榮譽，並幫助許多國家設計健保制度，包括哥倫比亞、波蘭、中國、香港、瑞典、賽普勒斯和南非。
二十年前，蕭慶倫也曾擔任台灣全民健保制度顧問。蕭慶倫表示，台灣的全民健保當初在規劃時曾經與論人計酬擦肩而過：「台灣的支付制度在二十年前我們就知道按項目付費（即論量計酬），會使醫療費用上漲過快：因為你多做就可以多拿，所以醫生、醫院不管病人需要甚麼服務，他照樣會去做。」
至於為何沒有實行，蕭慶倫表示：「不管在哪個國家，改支付制度時，醫生和醫院向來都是反對的。」
為何醫生和醫院會反對「論人計酬」？
以學理分類，管理式的醫療給付可分為：論量計酬（Per item）、論日計酬（Per diem）、論病計酬（DRG）、論件計酬（Episode of care）、論人計酬（Capitation）等方式（參見表三）。
醫改會研究發展組副組長黃經祥解釋，從論量、論日、論病、論件到論人計酬，醫療服務單位所要承擔病人的健康與財務風險是越來越大，「隨著對於民眾包含的醫療服務越來越廣，對於醫療服務的供給者（醫院、醫生）來說，他們所承擔的財務風險就越來越大，但是對於醫療費用的支付者（在台灣來說，就是健保局）要承擔的財務風險就越小。」
黃經祥說，理所當然，醫界會偏好對他們來講風險最小的論量計酬，最不偏好的則是風險最大的論人計酬，「這其實是全世界醫界都是這樣，任何行業如果是這樣的風險，他們一定不喜歡！」
1988年，台灣經建會籌組全民健保規劃小組，國內學界參與該小組最重要的三位成員，分別為前衛生署長楊志良、現任台大公共衛生學院院長江東亮以及現任亞洲大學健康暨醫務管理學系榮譽教授吳凱勳。
江東亮的回憶呼應了蕭慶倫所言，當時在規劃健保時，本來就不打算讓論量計酬主宰台灣社會，因為論量計酬無法永續經營。但因為各方面環境不成熟，只能把論人計酬視為實驗向衛生單位推廣。當時楊志良和江東亮還請了荷蘭的健保制度的大師方德萬（van de Ven）來台向醫療政策人員授課，但一直沒有機會實行。
這一晃就是十來年。如今蕭慶倫聽到台灣開始試辦論人計酬，感到很欣慰。當初全面實行論人計酬的理想雖不能達成，但至少目前已在進行，或許這本身就是一個里程碑。
