日前健保署公布了自付差額醫材上限，原定8月1日正式上路，因醫界反彈而暫緩。醫界反彈，自不意外。可是一項準備8年，開了44場會的措施，卻峰迴路轉，在推出之際突然喊停，倒是引起社會的關注。健保署不會無緣無故弄個8年計畫勞師動眾然後無疾而終。背後是否隱藏了更大的問題？如果設定上限不是一個好方法，有沒有其他的路可走？更重要的是，我們老百姓應該如何保護自己的權益？畢竟自負差額還是我們在付的，醫材最後也是用到我們身上。
關於病患、醫師、醫院、保險給付單位之間錯綜複雜關係，學界經常用經濟學裡的「代理人問題」（Principal-Agent Problem）去分析。基本上，世界各國醫療體系的疑難雜症，包括台灣，許多是多層次代理人問題和資訊不對稱交雜的結果。這次的醫材自付差額上限事件也不例外，即便今天不發生，日後醫界和健保單位之間也會有類似的問題出現。
何謂「代理人問題」？
什麼是代理人問題呢？這是1970年代經濟學家在研究企業股東和專業經理人問題時所提出的概念，後來普遍應用到各個領域。股東擁有企業的所有權，卻沒有足夠的專業去經營，因此必須委託給專業經理人。專業經理人依照約定，必須以追求股東最大的利潤為目標，卻因為二個因素而未必完全照這個方向去做。第一，專業經理人有自己的利益目標，而這目標未必和公司一致；第二，股東沒有專業能力去了解企業的決策、營運細節，而且稽核成本很高。
代理人問題有很多討論方向，在此，我們只討論資源錯置的問題。以公司來說，經理人偏向於採用短期容易得到成果的投資案，而放棄長遠更有利的布局，因為經理人有經營壓力，必須馬上得到成果。這使得企業的資源沒有配置在最有效的地方。
代理關係1：病患找醫師看病
醫療體系有哪些代理關係呢？首先，病患找醫師看病就是一個代理人問題。醫生一般都是盡全力醫治，開最合適的藥方給病人。然而牛津學報《健康政策與規劃》期刊上有一篇越南研究發現，同類病症，私人診所的醫生相對於公立醫院，傾向於開較多的藥，而且更喜歡給病人打針。也就是說，私人代理有過度醫療現象，因為私人診所的醫師有較多的利潤考量。
代理關係2：病患費用由健保單位代付
其次，健保單位代病患給付費用給醫院，也是一個代理人。健保單位收取保費為病患支付醫療費用，原本只是一個很單純的動作，但為了永續長存，必須節省經費錙銖必較。於是健保偏向於限制用藥，或是用比較便宜的藥。對個別病人來說，這可能會造成治療不足的偏誤。明明有更好的藥，可是不給用。還有反淘汰的問題，好的藥和貴的藥漸漸失去市場而離開台灣，留下來的都是便宜的藥。台灣醫療費率因健保的監督而長期偏低，但問題也日漸浮現。
代理關係3：健保單位委託醫院照顧病患
再來，醫院是健保單位的代理人。健保單位必須委託醫療院所來照顧全台灣的病患，但公私立醫院各有各的經營目標，而且病患的實際狀況，只有醫療院所最清楚。由於費率偏低，醫院只好想辦法在不違背健保規定下，另尋出路。所謂的「藥價差」（編註：醫療院所採購藥品時獲得的折扣價，低於向健保局申請的藥品統一費用）已是眾所周知之事。有些醫院則是自費項目越來越多，雖說是為了病患，補健保之不足，卻也逐漸擺脫控制。而自費漸漸多了，某種程度也暗示健保藥品的水準逐漸不能滿足民眾要求。
代理關係4：醫院請醫生出面治病
最後，醫院和醫師之間，又是一個代理人問題。醫院必須請醫生來看病，並設定目標和獎勵辦法，這些獎懲目標，未必符合個別醫師的期待。根據成大醫學院林啟禎教授的說法，好醫師當然還是一本初衷貢獻心力。普通一些的就「識時務者為俊傑」，該休假就休假。而下焉者，「看一看社會版的醫療新聞便明白了」。
代理人體系 角色衝突明顯
其實，在整個代理人體系中，醫師最特別，同時是醫院和病患的代理人，因此角色衝突也最明顯。在某些狀況下或是某些醫院裡，就算醫師完全不考慮自身利益，完美執行病患的委託，可能就無法百分之百達成醫院的目標，反之亦然。因此，醫療措施往往會偏離病患的最佳利益。當然，醫師還是努力把病患治好，只是治療的方法和過程會兼顧醫院的政策。這就是健保機關看到越來越多自付差額醫材的案例，而自付金額也越來越高的原因。
健保機關作為全民健康的代理人，看緊荷包努力把關固然是好事，但過度執行，效果恐怕就會適得其反，因為你砍的是醫療品質。醫院需要合理利潤，醫師也要有合理待遇，民眾更希望使用好的醫材。今天你把這條路砍了，明天醫院和醫師還會從代理人角色中找別的出路。畢竟健康是病患的，而且病患沒有足夠的專業和醫院、醫師抗衡，只能言聽計從。
治本之道：提高保費
正本清源的辦法，就經濟面來看，我認為還是要提高保費，把目前過於緊繃的成本適度放寬，提高藥材醫材給付水準，並讓醫院和醫師的利潤或報酬有多一些的空間。你不能長期又要馬兒好、又要馬兒不吃草。沒有糧草，我們的健保神話還能撐多久？目前的種種怪現象，我認為只是保費長期偏低，系統逐漸瓦解的警訊而已。有了合理的費率之後，醫界就沒必要再傷腦筋鑽健保漏洞了。即使有，想必也是極少數，健保局只要針對這些極少數開刀即可。此外，適度提高給付水準，讓健保可以用比較好的醫材，也能夠有效降低民眾使用自付差額醫材的意願。
至於我們老百姓該如何自保呢？從代理人理論來看，有二個方向。第一是充實自己的醫療知識，多花點時間研究病情、多和相關病友交流是必要的，以免被牽著鼻子走。第二是盡量避開利潤目標過高的醫院或診所，這點應該很清楚了。還有，根據「用腳投票理論」，長期門庭若市，病患川流不息的醫院和醫師必有受人肯定之處，值得參考，千萬要耐心等待。
